Exercícios prepatórios no Ladder Barrel

 

Fundamentos: osteologia

 

 

 

O esqueleto humano é formado por cartilagens e ossos, sendo que o sistema esquelético é dividido funcionalmente em:  

1) Esqueleto axial: formado pelos ossos da cabeça (crânio), pescoço e tronco (costelas, esterno, vértebras e sacro); 

2)  Esqueleto apendicular: formado pelos ossos dos membros. 

A cartilagem é uma forma de tecido conjuntivo avascular presente em partes do sistema esquelético, com característica de ser semirrígida e mais flexível do que os ossos. Algumas faces articulares ósseas, como as das articulações sinoviais, permitem a movimentação de forma otimizada por proporcionarem deslizamento adequado e pouco atrito (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014). Como não possui vasos, na cartilagem ocorre o processo de difusão nas células, que garante a adequada oxigenação e nutrição. A quantidade de cartilagem também varia com a idade, sendo maior em crianças, o que explica a grande flexibilidade em recém-nascidos. 

Os ossos são um tipo de tecido conjuntivo vascularizado rígido que apresenta várias funções, dentre as quais as principais são:  

1) Sustentação do corpo; 

2) Proteção de para estruturas vitais como o coração e os pulmões; 

3) Servir de alavanca para os movimentos (junto com as articulações); 

4) Armazenamento de sais minerais como o cálcio. 

O periósteo é um revestimento de tecido conjuntivo fibroso (bainha) dos ossos e o pericôndrio é um revestimento de tecido conjuntivo fibroso que circunda a cartilagem, sendo que ambos revestem o tecido esquelético externamente e depositam cartilagem ou osso conforme a demanda (como em fraturas). Esses tecidos também fazem a interface para a fixação de tendões e ligamentos. Os ossos possuem uma parte conhecida como osso compacto (proporciona resistência para sustentar o peso) e outra como osso esponjoso (trabecular) que possui maior quantidade de espaços ocos (FIGURA 1). A cavidade medular substitui partes do osso esponjoso e é responsável pela produção de medula amarela (gordurosa) e/ou vermelha (produção de sangue e plaquetas).  

A origem dos ossos é o tecido conjuntivo embrionário (mesênquima) e seu desenvolvimento final pode ocorrer anos após o nascimento (como o processo de ossificação do úmero, que se completa em torno dos 20 anos de idade). Os processos de ossificação que ocorrem dentro dos ossos podem ser divididos em duas categorias (FIGURA 1), sendo a estrutura histológica igual ao final do processo: 

Ossificação primária:  

• Iniciada pelos capilares; 
• Local onde o tecido ósseo substitui a maior parte da cartilagem; 
• Diáfise: corpo de um osso ossificado a partir da ossificação primária (cresce durante o desenvolvimento ósseo). 

Ossificação secundária:  

• Surge em outras partes do osso em desenvolvimento após o nascimento;  

• Epífise: partes de um osso ossificadas a partir do seu centro; 
• Metáfise: parte alargada da epífise. 

De acordo com o formato, os ossos podem ser classificados em:

a) Ossos longos: têm o formato tubular (como o úmero);

b) Ossos curtos: são cuboides, sendo encontrados apenas no tarso (tornozelo) e no carpo (punho);

c) Ossos planos: possuem funções protetoras, como os do crânio (encéfalo);

d) Ossos irregulares: possuem vários formatos (como os ossos faciais);

e) Ossos sesamoides (como a patela): encontrados em áreas de cruzamentos de ossos longos dos membros, são responsáveis pela proteção dos tendões contra o desgaste.

Os ossos também podem ter acidentes e formações, que geralmente são os locais de inserção de tendões (podendo inclusive direcioná-los para melhorar a alavanca de movimento), ligamentos e fáscias ou mesmo de artérias penetrando ou margeando as estruturas ósseas. Entre os principais, tem-se:

a) Côndilo: área articular arredondada (côndilos lateral e medial do fêmur); 

b) Epicôndilo: proeminência adjacente ou superior a um côndilo (epicôndilo lateral do úmero); 

c) Forame: passagem através de um osso (como o forame magno); 

d) Sulco: depressão alongada (sulco do nervo radial do úmero); 

e) Cabeça: extremidade articular grande e redonda (cabeça do úmero); 

f) Maléolo: processo arredondado (maléolo lateral da fíbula); 

g) Trocanter: elevação arredondada grande (trocanter maior do fêmur); 

h) Tuberosidade: grande elevação arredondada (tuberosidade ilíaca). 

 

Fundamentos: artrologia  

 

As articulações são a união entre dois ou mais ossos (ou partes rígidas do sistema músculo esquelético) (SOBOTTA, 2000). Algumas não têm movimentos (como as lâminas entre a epífise e diáfise), outras apresentam movimentos restritos (como os alvéolos dos dentes) e outras possuem um amplo movimento como a articulação glenoumeral (ombro). A articulação pode sofrer desgaste com o tempo (desgaste articular comum em idosos) ou com o excesso de determinadas atividades de impacto (como em atletas), sendo esse processo patológico denominado artrose. As articulações são divididas em 3 tipos:  

1) Fibrosas: nelas os ossos são unidos por tecido fibroso. Como exemplo, tem-se as suturas do crânio. A sindesmose é um tipo de articulação fibrosa que une os ossos com uma lâmina de tecido fibroso; 

2) Cartilaginosas: nelas os ossos são unidos por cartilagem hialina (ou fibrocartilagem). Dentre as articulações cartilaginosas, tem-se as sincondroses (primárias) que permitem crescimento do osso (união epífise e diáfise) e as sínfises (secundárias) que são mais fortes, pouco móveis e unidas por fibrocartilagem. Como exemplo, tem-se a sínfise púbica e os discos intervertebrais (que contribuem com a resistência, flexibilidade e absorção de choque); 

3) Sinovial: é o tipo de cartilagem mais comum no corpo humano, sendo que nela os ossos são unidos por uma cápsula articular com líquido sinovial lubrificante (formada por camada fibrosa externa é revestida pela membrana sinovial que secreta o líquido), possuindo ampla liberdade de movimento. Como exemplo, tem-se a articulação do ombro e do joelho. Geralmente essas articulações tendem a ser reforçadas por ligamentos acessórios. 

 

Fundamentos: miologia  

 

O sistema musculoesquelético é formado por tecidos musculares que contêm mioglobina e proteínas contráteis. O tecido muscular também contribui para a formação de componentes importantes de outros órgãos além do músculo esquelético como partes dos sistemas digestivo, genital e urinário (como os músculos ciliar e detrusor). As células dos músculos (chamadas de fibras musculares por seu formato alongado) são células contráteis com especialização de função (SOBOTTA, 2000). As fáscias são faixas de tecido denso que delimitam os tecidos musculares e possuem funções primordiais de contenção muscular e otimização da força gerada pela contração muscular e proteção. Os músculos (Mm) podem ser classificados em três tipos: 

1) Músculos estriado esquelético: músculo somático voluntário que forma os músculos do aparelho locomotor, responsável pelos movimentos do corpo e pela estabilização óssea; 

2) Músculo estriado cardíaco: músculo visceral involuntário do coração e de partes de grandes vasos como a aorta; 

3) Músculo liso (não estriado): visceral involuntário presente na parede da maior parte dos vasos sanguíneos e das vísceras (órgãos ocos), sendo responsável por movimentos coordenados que levam a contrações e pulsações. 

A arquitetura e formato dos músculos depende da disposição das suas fibras, sendo que os músculos podem ser classificados de acordo com seu formato em vários tipos: 

1) Músculos planos: possuem fibras paralelas geralmente com a presença de uma aponeurose (como o M. oblíquo externo do abdome e o M. sartório); 

2) Músculos peniformes: têm formato semelhante a uma pena, como o M. extensor longo dos dedos, M. reto femoral e o M. deltoide; 

3) Músculos fusiformes: têm formato de fuso com um ou mais ventres redondos e espessos, como o M. bíceps braquial; 

4) Músculos triangulares (convergentes): possuem origem em uma área larga e convergem para formar um único tendão, como o M. peitoral maior; 

5) Músculos quadrados: têm lados semelhantes como o M. reto do abdome; 

6) Músculos circulares ou esfincterianos: circundam uma abertura, sendo que sua contração leva a fechamentos como o M. orbicular dos olhos; 

7) Músculos com múltiplas cabeças ou múltiplos ventres: possuem mais de uma inserção ou de um ventre contrátil como o M. tríceps braquial (3 cabeças na inserção), o M digástrico (organização em série) e o M. gastrocnêmio (organização em paralelo). 

O estudo da anatomia pode ser regional para uma melhor compreensão considerando grande quantidade de informações de todas as estruturas, mas as relações que se estabelecem estudadas pela anatomia sistêmica e pela anatomia aplicada são fundamentais na prática diária. É essencial observar que os ossos, as articulações, os músculos e tendões estão interligados com os demais órgãos viscerais, com vasos e nervos (lembrando que estes podem ser comprimidos e terem seus fluxos alterados por alterações do sistema muscular que os circundam, por exemplo). Assim sendo, o aparelho locomotor tem papel fundamental na fisiologia geral e aplicada em todo o corpo e não apenas no movimento humano. 

 

Conceitos básicos em anatomia

 

A anatomia pode ser classificada em regional, sistêmica e aplicada (ou clínica), sendo que para descrições anatômicas se adota mundialmente a posição anatômica. Esta posição corresponde à pessoa em pé com a cabeça e os dedos para frente, braços ao lado do corpo com palmas anteriorizadas e membros inferiores com os pés paralelos (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014). Alguns termos de relação e comparação também devem ser conhecidos dentro da descrição anatômica, dentre os quais temos: 

- Superior: mais perto do vértice (ponto alto do crânio), inferior (mais próximo da planta), posterior (dorsal) e anterior (ventral); 

- Medial e lateral: descrito de acordo com o plano mediano do corpo; 

- Palmar/plantar: pés e mãos; 

- Superficial, intermédio e profundo; 

- Proximal e distal. 

O aparelho locomotor é composto pelo sistema articular, esquelético e muscular, sendo que os estudos de anatomia dessas áreas correspondem à: 

1) Osteologia: estudo do sistema esquelético (ossos e cartilagem); 

2) Artrologia: estudo do sistema articular (articulações e ligamentos); 

3) Miologia: estudo do sistema muscular (músculos e tendões). 

SÍNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL

 

A Síndrome do Impacto Subacromial (SIS) pode ser definida como uma patologia inflamatória e degenerativa caracterizada por ação mecânica ou compressão dos tecidos moles subacromiais. Essa ação mecânica divide-se em impacto primário e secundário.

O impacto primário refere-se ao processo degenerativo intrínseco das estruturas que ocupam o espaço subacromial e ocorre quando a parte superior do manguito é comprimida e danificada pelo osso e tecidos moles circundantes devido à redução do espaço subacromial. É mais prevalente a partir dos 40 anos de idade.

Já o impacto secundário resulta da instabilidade da glenoumeral e/ou sobrecarga do manguito rotador, resultando em um controle inadequado da cabeça do úmero durante atividades acima da cabeça. Nesse caso, pessoas mais jovens são acometidas.

A etiologia da SIS é diversa e está relaciona aos seguintes fatores:

• Formato do Acrômio: se côncavo, convexo, plano ou ganchoso;

• Vascularização: diferentes posições do braço, especialmente a adução, podem afetar o suprimento de sangue para o manguito;

• Estabilização Dinâmica: quando os estabilizadores dinâmicos estão fracos ou lesados, ocorre um aumento da translação e gerando desgaste;

• Integridade Articular: presença de desgastes ou osteófitos levam à SIS;

• Idade: mais comum a partir dos 30 anos;

• Posição do Braço em Atividades: atividade com posição do braço entre 60º e 90º de abdução;

• Rigidez Capsular: pelo desuso ou medo da dor;

• Desequilíbrio Postural: presença de discinesia escapular;

• Atividades Repetitivas: relacionadas à atividade laboral/esportiva;

• Assimetria Estrutural: fraqueza nos rotadores de escápula.

 

A SIS é dividida em três estágios clínicos segundo Neer:

- FASE I DE NEER

Dor aguda, hemorragia e edema;

Idade < 25 anos.

- FASE II DE NEER

Processo inflamatório do tendão;

Fibrose da bursa subacromial;

Idade entre 25 e 40 anos.

- FASE III DE NEER

Esporões ósseos e ruptura do tendão;

Incapacidade progressiva;

Lesão completa do manguito rotador;

Idade > 40 anos.

 

O tratamento da SIS pode ser conservador, especialmente para a Fase I, enquanto nas fases II e III podem ser necessárias uma descompressão artroscópica, ressecção clavicular ou acromioplastia aberta. A fisioterapia busca a analgesia e diminuição do quadro inflamatório na Fase I, como também pode auxiliar na cicatrização pós-cirúrgica.

 

CAPSULITE ADEVISA DO OMBRO

A Capsulite Adesiva é também conhecida como ombro congelado. Esta patologia está relacionada a aderências densas e restrições da cápsula articular do ombro, especialmente na área anteroinferior da cápsula. Sua etiologia pode ser idiopática, geralmente aparecendo entre a quarta e sexta décadas de vida. Já a causa mais comum é secundária a traumas, imobilizações ou doenças inflamatórias como a artrite reumatoide.

Seu quadro clínico é caracterizado por três fases distintas:

- FASE I – “Hiperálgica”

Dor intensa de 2 a 3 semanas

Limitação de movimentos

“Fase Quente”

- FASE II – “Congelamento”

Dor apenas nos movimentos

Adesões capsulares mais intensas

Atividade maior de escápula

Hipotrofia generalizada

Pode durar até 1 ano

“Fase Fria”

- FASE III – “Descongelamento”

Restrição de movimento

Pele cianótica

Rigidez articular

“Fase Fria”

 

Os tratamentos disponíveis englobam o conservador, com medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia, como também casos cirúrgicos com sinovectomia intra-articular glenoumeral ou release capsular circunferencial.

 

FRATURAS DISTAIS DE PUNHO

A fratura do rádio distal é a lesão do punho mais comum em todas as faixas etárias. O paciente mais velho tende a ter uma fratura metafisária extra-articular, enquanto o mais jovem tem uma fratura intra-articular mais complicada. Dentre os diferentes tipos de fraturas distais do rádio, destacam-se:

• Fratura de Colles: é definida como uma fratura completa do rádio distal com luxação dorsal do fragmento distal. O mecanismo típico de lesão é cair com a mão estendida.

• Fratura de Smith: fratura de Colles invertida, é uma fratura distal completa do rádio com deslocamento palmar do fragmento distal. O mecanismo geral para esse tipo de fratura é uma queda sobre a parte de trás da mão fixa.

• Fratura de Barton: Esta lesão é uma fratura intra-articular dorsal ou volar do rádio distal que resulta em subluxação do punho. Os mecanismos para este tipo de fratura geralmente incluem lesão direta ou violenta no punho, ou pronação repentina com o punho apoiado.

 

Os tratamentos se diferem para cada tipo de fratura. Na fratura de Colles o tratamento requer redução da fratura e a manutenção do comprimento normal do rádio. Na maioria dos casos, a redução fechada e uma tala são efetivas. Em outros, a redução aberta e a fixação externa são necessárias. A perda de rotação total do antebraço é uma sequela comum dessa fratura.

O tratamento da fratura de Smith consiste em redução fechada e imobilização em gesso longo em supinação por três semanas, seguido por 2-3 semanas em gesso curto. Para os tipos II e III pode ser necessária redução aberta com fixação interna. Já na fratura de Barton a redução envolve a tração do punho e posterior colocação em supinação, extensão e desvio ulnar, fechando assim a diástase ao seu nível anatômico correto, reduzindo o osso escafoide.

 

 

 

Atividade Extra

 

Uma das opções cirúrgicas para tratar a SIS é a acromioplastia via artroscopia. Para entender um pouco mais sobre esse procedimento, assista ao vídeo abaixo:

Link: https://youtu.be/Lw_wCAtK_jM

*Caso você tenha dificuldade em compreender a língua inglesa, basta clicar na engrenagem > legendas > traduzir automaticamente > Português.

 

 

 

Referência Bibliográfica

 

DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Artmed Editora, 2009.

FILHO, A. A. F. Capsulite adesiva. Rev Bras Ortop, v. 40, n. 10, p. 565-74, 2005.

METZKER, C. A. B. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioterapia em movimento, v. 23, p. 141-151, 2010.